Modulo di Dichiarazione di Responsabilità per Somministrazione di Trattamento a mRNA senza Prescrizione Medica

Questo documento rappresenta un modello di dichiarazione di responsabilità per un medico che somministra un trattamento a mRNA. 

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DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ
PER SOMMINISTRAZIONE DI TRATTAMENTO A mRNA SENZA PRESCRIZIONE MEDICA

Data: ______________

MEDICO DICHIARANTE:
Nome e Cognome: ____________________________
Numero di iscrizione all'Ordine dei Medici: ____________________________
Struttura sanitaria di appartenenza: ____________________________

PAZIENTE:
Iniziali Nome e Cognome: ______________
Data di nascita: ______________

Il/La sottoscritto/a Dott./Dott.ssa _______________________________, 

DICHIARA

1. Di somministrare al paziente sopra identificato un trattamento a mRNA, specificamente ______________________________, in assenza di prescrizione medica standard.

2. Di aver attentamente valutato la situazione clinica del paziente e di ritenere che il suddetto trattamento sia appropriato e necessario nelle seguenti circostanze speciali: ______________________________.

3. Di essere pienamente consapevole che tale somministrazione avviene al di fuori delle procedure ordinarie che richiederebbero una prescrizione medica formale.

4. Di aver informato in modo esaustivo il paziente riguardo:
   - La natura del trattamento
   - I potenziali benefici attesi
   - I possibili rischi ed effetti collaterali
   - Le alternative terapeutiche disponibili
   - Le ragioni specifiche per cui si procede in assenza di prescrizione standard

5. Di possedere adeguate competenze professionali e conoscenze cliniche relative al trattamento somministrato e di avere esperienza nella gestione di eventuali effetti collaterali o complicanze.

6. Di assumersi piena e completa responsabilità professionale, legale e personale per:
   - La decisione di somministrare il trattamento
   - Eventuali conseguenze cliniche derivanti dalla somministrazione
   - Eventuali effetti avversi che potrebbero verificarsi a seguito del trattamento

7. Di impegnarsi a:
   - Monitorare attentamente la condizione del paziente dopo la somministrazione
   - Documentare adeguatamente la procedura nella cartella clinica del paziente
   - Intervenire prontamente in caso di reazioni avverse
   - Segnalare eventuali eventi avversi alle autorità competenti secondo la normativa vigente

Il paziente dichiara di:
- Essere stato informato in modo chiaro ed esauriente sul trattamento proposto
- Aver avuto l'opportunità di porre domande e ricevere risposte soddisfacenti
- Comprendere che il trattamento viene somministrato in assenza di prescrizione medica standard
- Essere stato informato sui potenziali rischi e benefici del trattamento
- Acconsentire liberamente alla somministrazione del trattamento nelle modalità descritte

Firma del paziente (o del suo rappresentante legale): ______________________________

Il sottoscritto medico conferma di aver fornito tutte le informazioni necessarie al paziente e di assumersi piena responsabilità per la somministrazione del trattamento a mRNA senza prescrizione medica standard.

Luogo e data: ______________________________

Firma del medico: ______________________________

Timbro professionale: ______________________________